Rozhovor s lékařem o mikrobiotě, biotikách, fekální transplantaci i vztahu člověka k mikrobiálnímu světu. MUDr. Jiří Vejmelka, MBA je internista na Interní klinice 3. LF Univerzity Karlovy a Thomayerovy nemocnice v Praze. Působí též jako nutricionista (lékař, který se věnuje klinické výživě – pozn.) a věnuje se preventivní medicíně a vnitřnímu lékařství v Programu Health Plus, a.s. Je členem výboru České mikrobiomové společnosti ČLS JEP, z. s. Ve své odborné práci se věnuje funkčním onemocněním trávicího traktu, vlivu mikrobioty na lidské zdraví a možnostem, jak ji terapeuticky ovlivnit.
Ptala se Helena Volfová.
Pane doktore, už jen Vaše představení. Kým jste a co všechno Vaše práce zahrnuje, působí jako malé bludiště, na které bych si nejspíš potřebovala nakreslit myšlenkovou mapu. Co je tím hlavním pojítkem všeho, čemu se profesně věnujete?
Zabývám se především prevencí, což je dnes naprosto zásadní. Snažím se pomáhat tak, aby ke vzniku onemocnění vůbec nemuselo dojít, případně aby se na problém přišlo co nejdříve. Prevence je pro mě společným jmenovatelem všeho, čemu se věnuji – od vnitřního lékařství přes výživu až po mikrobiotu.
Vy se zabýváte prevencí. Nebylo by tedy užitečné, kdyby součástí preventivní prohlídky byla i kontrola našeho mikrobiomu?
Není to tak jednoduché. Mikrobiom není jen přehled mikrobů, které v sobě máme. Jde o celý živý systém mikroorganismů a o to, jak spolupracují s naším tělem. Mikrobiota zahrnuje všechny drobné obyvatele našeho těla - hlavně bakterie, ale také např. viry a kvasinky. Podstatné přitom není jen to, kdo v našem těle žije, ale hlavně co pro nás mikrobi dělají. Velkou roli hrají látky, které mikroorganismy vytvářejí. Ty mohou ovlivňovat trávení, imunitu, metabolismus i celkový zdravotní stav. Samotná analýza genetické informace mikrobioty proto ještě nemusí přesně říct, jak mikrobiom funguje - každý mikrob se totiž chová trošinku jinak podle prostředí a podmínek, ve kterých se nachází.
První rozcestí a já už trochu tápu. Toho mikro je v úvodu nějak moc. Zjednodušeně prosím, ať si to umím představit jako malé dítě. Mikrob, ten mikroskopický organismus, má svůj rodokmen, kterému říkáme Mikrobiom, a spolu s ostatními mikroby žije ve společenství zvaném Mikrobiota. Je to tak?
(smích) Ano, myslím, že se mikrobi na nás zlobit nebudou, pokud to takto zjednodušíme.
Jak se formuje vztah mezi člověkem a mikrobiotou?
Naše tělo a mikrobiotu si můžeme představit jako spolupracující týmy, jejich vztah je pro naše zdraví naprosto zásadní. Některé studie naznačují, že první kontakty s mikroby mohou začít ještě před narozením. Hlavní kolonizace ale probíhá až při porodu a v prvních letech života, tehdy se pokládají základní stavební kameny „spolupráce“. Později si sami vytváříme podmínky, aby byla spolupráce mezi námi a mikrobiotou co nejhladší. Vhodná strava, pohyb, spánek a celkový životní styl pomáhají udržet naše mikrobiální „spoluhráče“ v nejlepší formě, aby vše hezky šlapalo, jak má.
Chápu tedy správně, že si první tři roky tvořím mikrobiom - tedy imunitu? Dá se mezi to dát rovnítko?
To úplně ne. Mikrobiota se rozvíjí především díky kojení na začátku, pak zavádění příkrmů a také díky přirozenému kontaktu s mikroby z prostředí. Imunitní systém na tyto mikrobiální podněty reaguje - dá se tedy říct, že mikrobiota „školí“ imunitu, a imunitní systém zase ovlivňuje složení mikrobioty. Probíhá mezi nimi jakýsi neustálý „rozhovor“.
Znamená to tedy, že základem mikrobioty novorozence je to, čeho si při příchodu na svět tak trochu „lokne“? To je jako první pokrm do jeho žaludku?
Ano, pokud je porod přirozený - tedy vaginální - základem mikrobioty novorozence je skutečně vaginální mikrobiota matky. Pokud se dítě narodí císařským řezem, rozhodně to ale neznamená žádnou nevýhodu. Velmi důležitou roli pak hraje mateřské mléko. Nejen že obsahuje látky podporující růst mikrobioty, ale samo o sobě dodává prospěšné mikroby, které maminka předává svému dítěti během kojení. Pokud je kojení možné, jde o obrovský vklad do utváření mikrobioty a do podpory zdraví střev. Když kojení není možné, zavádějí se náhradní mléka a příkrmy, které také přispívají k rozvoji střevní mikrobioty.
Čím vším si jako člověk mohu ovlivnit svůj mikrobiom?
Postupem času se z nás stávají „manažeři“ podmínek pro naši mikrobiotu. Ovlivňujeme ji tím, co jíme, jak se hýbeme, kolik času trávíme v přírodě a čemu všemu jsme vystaveni. Zároveň bychom se měli snažit mikrobiotu nezraňovat škodlivinami – patří sem některé léky, návykové látky, ale také dlouhodobý stres, negativní přístup k životu, nedostatek pohybu nebo narušení pravidelného denního rytmu. Velmi výrazně mikrobiotu ovlivňují také vysoce průmyslově zpracované potraviny, které škodí nejen mikrobiotě, ale i našemu celkovému zdraví. Když je mikrobiota v rovnováze a „spolupracuje“ s naším tělem, mluvíme o tzv. eubioze.
Jak to vypadá? Co se s námi děje?
Když je naše mikrobiota v rovnováze, cítíme se dobře - máme dobrou náladu, kvalitní spánek, dostatečnou výkonnost, těšíme se do práce a nejsme přetížení stresem. Zatím však nemáme žádné jednoznačné diagnostické metody, které by nám přesně řekly, zda jsme ve stavu eubiozy, nebo naopak v dysbioze - což je disharmonie mikrobioty nebo vztahu mezi mikroby a naším tělem. Mikrobiální vesmír je tak složitý, že se stále nacházíme spíš na začátku jeho poznávání. Každý den se učíme něco nového o tom, jak tyto mikroskopické „spolupracovníky“ udržet v rovnováze.
Představuji si svůj mikrobiom tak trochu dětsky. Jako akčňáky, kteří to za mě vyřeší a vytvoří ochranný štít. Když se o ně dlouhodobě hezky starám a jsem v laickém pojetí v eubioze. Vrátí mi mou péči a všechno je v pořádku. A když mě pak něco přepadne, hlavně teď v období respiračních svízelí, není to žádná tragédie, spíš lehká nepohoda, kterou tradičně řeším hovězím vývarem. Co když ale vývar nestačí a ti mí hrdinové potřebují pomoc?
Můžeme přizvat k pomoci tzv. „biotika“. Pokusím se je představit. Jedná se např. o:
- Probiotika – živé mikroorganismy, které, pokud jsou podávány v dostatečném množství, přinášejí zdravotní užitek. Jsou to „akční hrdinové“, kteří podporují naše trávení, imunitu, mikrobiotu a celkovou odolnost organismu.
- Prebiotika – potrava pro mikroby, například rozpustná vláknina z pseudoobilovin typu quinoa, amarant, pohanka, ale také z ovoce a zeleniny. Mikrobi tyto látky zpracovávají a vyrábí například krátké mastné kyseliny, které pak slouží třeba jako zdroje energie dalším spolupracujícím mikrobiálním kolegům.
- Postbiotika – látky, které mikroby produkují při svém metabolismu, například již zmíněné krátké mastné kyseliny nebo enzymy nebo jiné bioaktivní molekuly. Rovněž podporují střevní zdraví a harmonickou souhru mezi imunitním systémem a naší mikrobiotou.
- Synbiotika – kombinace probiotik a prebiotik. Podpora mikrobioty je klíčová pro to, aby byl náš organismus houževnatý – schopný čelit výzvám a přizpůsobovat se změnám. Díky tomu dokáže adekvátně reagovat na různé náročné podněty, například stres, uspěchaný životní rytmus, přejídání nebo zvýšený výskyt infekcí.
Zdravá mikrobiota, zejména ta na sliznicích, zároveň podporuje střevní bariéru a správné trávení, což je základ pro celkovou odolnost organismu.
Kde všude se přejídání promítne mimo čísel na váze?
Přejídání může být problém nejen pro naši váhu, ale i pro mikrobiotu. Když jí dodáváme více, než potřebuje, někteří mikrobi jsou přetíženi a vzniklé metabolity mohou působit negativně na naše zdraví. To může přispívat k rozvoji chronických a civilizačních onemocnění. Proto je tolik důležité se nepřejídat. Současně bychom měli podpořit naše zdraví např. dostatečným přísunem probiotických mikroorganismů (včetně pravidelné konzumace jogurtů, kefíru, fermentované zeleniny) nebo dostatkem vlákniny z rostlinných složek stravy. Mnohdy zapomínáme také na flavonoidy, které se nachází např. v borůvkách, brusinkách, zeleném čaji nebo kávě. Tyto látky podporují různorodost mikrobioty.
Proč chceme, aby byla mikrobiota různorodá?
Různorodá mikrobiota správně stimuluje imunitní systém, učí jej rozlišovat mezi „přátelskými“ a „potenciálně nebezpečnými“ mikroby, a tím zabraňuje neadekvátním reakcím. Během pandemie COVID-19 jsme viděli, že u některých jedinců byla imunitní odpověď přehnaná – tzv. „smršť“ – a způsobila závažnější průběh nemoci. I běžně se může stát, že imunitní systém reaguje příliš prudce na běžné podněty, například mikrobiální nebo jiné vlivy. Různorodá mikrobiota tomu pomáhá předcházet. Asi je v pohodě, když máme dvě, tři, čtyři rýmy za rok. Pokud se ale nemoci opakují častěji, je dobré se zaměřit na střevo a kondici mikrobioty. Různorodou mikrobiotu také můžeme vnímat jako připravenost organismu reagovat na náročné situace - stres, nedostatek spánku, vysokou pracovní zátěž nebo celkové vyčerpání. V těchto momentech hraje svou roli i probioza. Nejedná se tak úplně o oficiální termín, spíše bych takto popsal stav, kdy máme k dispozici dostatek probiotických mikroorganismů jako zálohu, která může organismu pomoci v „krizových situacích“, nad rámec běžné rovnováhy – již zmíněné eubiozy.
Pár čísel pro srovnání.
V lidském těle máme téměř stejně vlastních buněk jako mikroorganismů, některé odhady uvádějí dokonce trochu více mikrobů - poměr asi 1,3 : 1. Ještě zajímavější je ale pohled na jejich genetickou informaci: mikrobiom obsahuje 120–150krát více genů než náš vlastní lidský genom. Jinými slovy, genetická informace mikroorganismů v nás převažuje nad naší vlastní DNA. Stále více nás překvapuje, jak výrazně mikrobiota ovlivňuje naše zdraví a fungování organismu.
To vypadá, že naše tělo je vlastně pouhý nositel mikrobiomu. Udělám si krátkou rekapitulaci po svém a Vás, pane doktore, poprosím o dohled. Centrální „mozek“ máme ve střevech. Můžeme se k němu chovat pečlivě a s láskou, nebo sobecky, a on nám to bude vracet buď v podobě harmonie, nebo diskomfortu. Přitom recept na udržení rovnováhy je překvapivě jednoduchý: pestrá strava bez průmyslově zpracovaných potravin, dostatek spánku, radost ze života, pohyb a pobyt v přírodě. Sem tam si preventivně zobnout probiotika. Není to nic nového ani tajemného, nic, co bychom nevěděli. Jakoby nám jednoduchý režim nestačil. Je to až příliš obyčejné a „nudné“, než aby to mohlo fungovat, a jeho účinnost se zdá nedůstojná našim očekáváním. Hledáme složitá řešení, dramata a zázračné pilulky, místo abychom ocenili sílu obyčejných každodenních návyků.
Krásně jste to shrnula. Ty jednoduché strategie opravdu fungují: pestrá strava znamená i pestrou mikrobiotu, a to je pro naše zdraví klíčové, jak jsme již povídali. Bifidogení mikrobiota (ta, která „miluje“ vlákninu) se nám odmění mnohonásobně, pokud ji pravidelně zásobujeme rozpustnou vlákninou. Dá se zjednodušeně říct, že vláknina je spolehlivou „investicí“ do střevního a mikrobiálního zdraví. Zmíním ještě nerozpustnou vlákninu - ta sice přímo mikrobiotu nekrmí, ale zlepšuje hybnost střev a střevní prostředí, čímž druhotně mikrobiotu také podpoří. Základem jídelníčku je dostatek bílkovin, ale také dostatek vlákniny, které by mělo být ideálně 20–30 gramů denně. Pokud se to ze stravy nedaří, lze vlákninu doplnit např. dobře dostupným psylliem nebo inulinem:
- Psyllium - z jitrocele indického (Plantago ovata), zdroj rozpustné vlákniny, která podporuje bifidognení mikrobiotu.
- Inulin - např. z čekanky, rovněž rozpustná vláknina, „palivo“ pro prospěšné střevní mikroby.
I při pečlivé péči o svou mikrobiotu se stane, že podlehnu bakteriální infekci a lékař mi nasadí antibiotika. Co se vlastně děje s našimi střevními spojenci, když je užíváme?
Přístup k antibiotikům je přísný, podávají se jen tehdy, když jsou skutečně indikovaná. Užívání antibiotik ale poškozuje střevní mikrobiotu, což se může projevit průjmy, nadýmáním nebo dalšími postantibiotickými komplikacemi. Proto je potřeba podpořit mikrobiotu kvalitními probiotiky s ověřenou účinností. Zdůrazním, že účinek probiotik je kmenově specifický, každý kmen má odlišné funkce a působení. Běžné kvašené potraviny nebo kysané mléčné výrobky jsou sice důležitou součástí zdravého jídelníčku, ale při antibiotické léčbě samy nestačí.
Užívám antibiotika co osm hodin, v jakém časovém intervalu si mám vzít probiotika?
Ideálně si probiotika vezměme 2–3 hodiny po antibiotiku. Neplatí mýtus, že by probiotický kmen ohrozil účinek antibiotika - spíše naopak: antibiotikum může poškodit probiotické mikroorganismy. Užívání probiotik je nástroj, jak mikrobiotu chránit a podpořit její funkci. Mnohdy neprávem zapomínáme, jaký příznivý vliv mají probiotické mikroorganismy na imunitní systém.
Skončí mi léčba antibiotiky. Jak dlouho ještě beru probiotika?
Po skončení léčby antibiotiky je vhodné pokračovat v užívání probiotik ještě 4–6 týdnů. Probiotika jsou obecně bezpečná. Ne vždy dokážou zcela zabránit poškození mikrobioty antibiotiky, ale pomáhají snížit riziko a podporují její obnovu. Rozsáhlé metaanalýzy potvrzují, že jde o efektivní postup, zejména u kmenů s ověřenou účinností.
Co dále dodržovat, když už mám antibiotika nasazená?
Důležité je dostatečně odpočívat, konzumovat vyváženou stravu s ovocem, zeleninou a dalšími přirozenými zdroji vlákniny. Adekvátní pitný režim je také klíčový pro pohyb střev a podporu mikrobioty.
Pane doktore, Vy jste nejenom členem výboru České mikrobiomové společnosti, ale zároveň se věnujete také léčebným přenosům mikrobioty. To je nevěřitelně fascinující!
Léčebné přenosy mikrobioty, tedy včetně tzv. fekální mikrobiální terapie, jsou dnes převážně experimentálním postupem. Výjimkou je prevence recidivy infekce Clostridioides difficile, což je bakteriální infekce střev, která se může objevit například v souvislosti s antibiotickou léčbou a způsobuje průjmy a další potíže. Pokud se tato infekce i přes standardní léčbu opakovaně vrací, fekální transplantace je v této situaci vysoce účinná - úspěšnost se udává až kolem 80 % a více - a je v současnosti doporučena právě (a prakticky pouze) pro tuto diagnózu.
Jak to celé probíhá? Kdo je dárce? Jak a kde se daruje? Může nastat situace, že se nepotká příjemce s dárcem?
Pro tento účel jsme založili univerzální dárcovskou banku stolice Restore - Restart. Dárce vybíráme velmi pečlivě - musí být zdravý, vést zdravý životní styl, neužívat antibiotika (alespoň posledních pět let), žádné léky či doplňky, a nesmí držet drastické diety. Ze všech zájemců se nakonec vybere jen cca 2 - 4 %. Dárce se zároveň zavazuje dodržovat určitý režim, aby byla mikrobiota v co nejlepší kondici.
Pacient po infekci Clostridioides difficile má výrazně narušenou střevní mikrobiotu. Přenos mikrobioty od zdravého dárce dokáže obnovit poškozený střevní mikrobiální ekosystém a efektivně podpořit léčbu. Riziko „nekompatibility“ je velmi nízké, protože cílem je dodat vyváženou, zdravou mikrobiotu. Další informace jsou dostupné na stránkách banky stolice: https://bsrr.cz/
Dá se říct, že mikrobiota je klíčem ke zdraví?
Velmi pravděpodobně ano - a možná i klíčem k přežití naší planety. Stále jí nepřikládáme takovou váhu, jakou si zaslouží. Nadužíváme léky, konzumujeme vysoce průmyslově zpracované potraviny a tím klademe mikrobiotu pod tlak - nejen u sebe, ale i v prostředí kolem nás. Mikrobiální diverzita je něco, co bychom měli chránit, ne ničit.
Takže žádná zázračná pilulka neexistuje?
Neexistuje. Eubióza - zdravá mikrobiota a harmonický vztah mezi námi a mikrobiotou - to je výsledkem každodenní péče: pestrá strava, psychohygiena, pohyb, spánek, kontakt s přírodou a kvalitní vztahy se sebou i ostatními. Žádné zkratky k ní nevedou.
